4×4 Overland

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Biaya Registrasi *

Rp5,000,000.00

Driver

Layout

Nama Driver *

No KTP / No SIM *

Pastikan No KTP / No SIM benar karena digunakan untuk asuransi

Email *

HP *

Pastikan No HP benar karena digunakan untuk informasi seputar event

Golongan Darah *

A
B
AB
O

Rhesus *

–
+

Ukuran Kaos Driver *

M
L
XL
XXL
XXXL

Co Driver

Layout (copy)

Nama Co-Driver *

No KTP / No SIM Co-Driver *

Pastikan No KTP / No SIM benar karena digunakan untuk asuransi

HP Co-Driver *

Pastikan No HP benar karena digunakan untuk informasi seputar event

Golongan Darah Co-Driver *

A
B
AB
O

Rhesus Co-Driver *

–
+

Ukuran Kaos co-Driver *

M
L
XL
XXL
XXXL

Penambahan Crew

Jumlah Crew

0 – Rp0.00
1 Crew – Rp2,000,000.00
2 Crew – Rp4,000,000.00

Crew 1

Nama Crew 1 *

No KTP / No SIM Crew 1 *

Pastikan No KTP / No SIM benar karena digunakan untuk asuransi

HP Crew 1 *

Pastikan No HP benar karena digunakan untuk informasi seputar event

Golongan Darah Crew 1 *

A
B
AB
O

Rhesus Crew 1 *

–
+

Ukuran Kaos Crew 1 *

M
L
XL
XXL
XXXL

Crew 2

Nama Crew 2 *

No KTP / No SIM Crew 2 *

Pastikan No KTP / No SIM benar karena digunakan untuk asuransi

HP Crew 2 *

Pastikan No HP benar karena digunakan untuk informasi seputar event

Golongan Darah Crew 2 *

A
B
AB
O

Rhesus Crew 2 *

–
+

Ukuran Kaos Crew 2 *

M
L
XL
XXL
XXXL

Data Kendaraan

Merk/Warna/Bahan Bakar *

CC Mesin/Tahun Pembuatan *

Merk & Ukuran Ban *

Winch Depan

Winch Belakang

Contact Person Darurat

Name *

Hubungan *

No Hp / Telpon *

Alamat

Total Biaya Registrasi

Rp0.00

Syarat Ketentuan *

Saya atas nama Driver yang bertanggung jawab atas Co-Driver dan Crew, menyatakan tunduk pada semua ketentuan dan syarat-syarat yang tertera dalam seluruh peraturan kegiatan / perlombaan IOX BANGJO 2024, termasuk akibat dan kerugian yang dialami diluar ketentuan dan syarat-syarat tersebut. Dan tidak melakukan tuntutan ganti rugi dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap Panitia, Sponsor dan Pihak Ketiga yang ada kaitannya dengan kegiatan ini dengan dalih apapun.

Scroll to Top